Nove zakonske izmjene u sustavu obveznoga zdravstvenog osiguranja predstavljaju prvi korak u realizaciji mjera za racionalizaciju troškova i uravnoteženje financijskog poslovanja obveznoga zdravstvenog osiguranja, dodatno opterećenog znatnim izdacima za troškove zdravstvene zaštite i drugim vezanim troškovima kao neposredne posljedice pandemije bolesti COVID-19.
Naime, jačanje otpornosti zdravstvenog sustava, kako bi mogao adekvatno odgovoriti na izazove kroničnih nezaraznih i zaraznih bolesti te osigurati pravičnu dostupnost skrbi svim stanovnicima Republike Hrvatske, utvrđeno je kao jedan od općih ciljeva u Nacionalnom planu oporavka i otpornosti. Ujedno je sadržan i u Preporukama Vijeća Europske unije za Hrvatsku, Nacionalnom programu reformi za 2022., kao i u Nacionalnoj razvojnoj strategiji Republike Hrvatske do 2030. godine. Stoga je zakonodavac u zakonodavnu proceduru uputio Prijedlog Zakona o izmjenama i dopunama Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju, koji je nakon usvajanja u Hrvatskom saboru, stupio na snagu 1. travnja 2023. godine.
Shodno tome, u nastavku teksta biti će više riječi o najznačajnijim novinama u sustavu obveznoga zdravstvenog osiguranja.
Osigurane osobe
Uvođenje nove osnove za stjecanje statusa osigurane osobe u obveznom zdravstvenom osiguranju za osobe kojima je prestalo zaposlenje u institucijama, tijelima, uredima i agencijama Europske unije.
Na hrvatske državljane s prebivalištem u Republici Hrvatskoj te na strance s odobrenim stalnim boravkom ili dugotrajnim boravištem u Republici Hrvatskoj zaposlene u institucijama, tijelima, uredima i agencijama Europske unije za vrijeme radnog odnosa primjenjuju se posebni propisi o socijalnom osiguranju Europske unije, koji uključuju i poseban sustav zdravstvenog i mirovinskog osiguranja. No propisi Europske unije koji reguliraju ovo područje ne koordiniraju se sa sustavima država članica Europske unije osnovom Uredbe (EZ) br. 883/2004 Europskog parlamenta i Vijeća od 29. travnja 2004. o koordinaciji sustava socijalne sigurnosti (SL L 166, 30.4.2004., u daljnjem tekstu: Uredba (EZ) br. 883/2004). Stoga za ove osobe po prestanku radnog odnosa u navedenim institucijama Europske unije do sada nije postojala mogućnost ostvarivanja pojedinih prava iz Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju, koja predviđaju zbrajanje prethodnog staža osiguranja ili asimilaciju činjenice prestanka radnog odnosa, kao osnove za reguliranje statusa osigurane osobe u obveznom zdravstvenom osiguranju, kao što je to regulirano Uredbom (EZ) br. 883/2004. Budući da je sloboda kretanja radnika jedno od temeljnih prava Europske unije, zagarantirano odredbama Ugovora o Europskoj uniji i Ugovora o osnivanju Europske zajednice, Sud Europske unije zauzeo je u niz predmeta jasno stajalište da je onemogućavanje ostvarivanja pojedinog prava iz sustava socijalnog osiguranja država članica Europske unije zbog nepriznavanja razdoblja i činjenice zaposlenja u institucijama, tijelima, uredima i agencijama Europske unije u suprotnosti s temeljnim pravima Europske unije. Zbog tog razloga, novim zakonskim izmjenama navedenoj kategoriji osoba se omogućava reguliranje statusa u obveznom zdravstvenom osiguranju po prestanku radnog odnosa u institucijama Europske unije, kao i zbrajanje razdoblja osiguranja navršenih tijekom trajanja tog radnog odnosa kada su ona uvjet za ostvarivanje pojedinog prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja.
Privremena nesposobnost za rad
Nadzor i kontrolu nad korištenjem privremene nesposobnosti obuhvaća kontrolu rada izabranog doktora u vezi s utvrđivanjem privremene nesposobnosti te, u pravilu, neposrednu kontrolu osiguranika u ordinaciji ili izvan ordinacije izabranog doktora, uključujući i kućni posjet.
Ako se u postupku provedbe kontrole utvrdi nepostojanje medicinskih indikacija za daljnje korištenje privremene nesposobnosti, osobe ovlaštene za provedbu kontrole imaju pravo zaključiti privremenu nesposobnost osiguraniku.
U posebno opravdanim slučajevima, kada ima saznanja ili opravdanu sumnju na zlouporabu privremene nesposobnosti osiguranika, poslodavac može za vrijeme trajanja potonje zahtijevati od Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (u nastavku teksta: Zavod) kontrolu opravdanosti privremene nesposobnosti osiguranika.
Osiguraniku nezadovoljnom ocjenom izabranog doktora u vezi s utvrđivanjem privremene nesposobnosti, odnosno ako mu izabrani doktor ne utvrdi privremenu nesposobnost, promijeni dijagnozu bolesti tijekom trajanja utvrđene privremene nesposobnosti te kada mu utvrdi prestanak privremene nesposobnosti, radi zaštite prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja, izdat će se na njegov zahtjev rješenje u upravnom postupku, a na osnovi prethodno pribavljenoga obrazloženog nalaza, mišljenja i ocjene liječničkog povjerenstva Zavoda koje je obvezno prije donošenja nalaza, mišljenja i ocjene izvršiti pregled osiguranika. Navedeno se na odgovarajući način primjenjuje i u slučaju zaključivanja privremene nesposobnosti za rad u postupku kontrole nad korištenjem privremene nesposobnosti osiguranika.
Osiguranik koji je navršio 70 godina života i 15 godina mirovinskog staža na temelju nesamostalnog ili samostalnog rada nema pravo na naknadu plaće na teret sredstava obveznoga zdravstvenog osiguranja za vrijeme privremene nesposobnosti, već na teret sredstava poslodavca, odnosno na teret sredstava osiguranika obveznika uplate doprinosa.
Njega člana obitelji - djeteta iznad 18 godina života, supružnika, odnosno životnog partnera može se odobriti samo u slučaju teškog zdravstvenog stanja člana obitelji uzrokovanog bolešću, odnosno ozljedom, koje utvrđuje izabrani doktor osiguranika na osnovi medicinske dokumentacije izabranog doktora člana obitelji za kojeg se određuje njega. Ujedno, brišu se uvjeti za ostvarivanje navedenog prava - da drugi roditelj nije nezaposlen, da živi sam s djetetom (npr. samohrani ili razvedeni roditelj), da istodobno ne koristi to pravo za drugo dijete, te da za dijete kojemu je potrebna njega nema priznato pravo roditelja njegovatelja.
Lijekovi
Popis posebno skupih lijekova utvrđuje se u okviru osnovne liste lijekova za koje se sredstva u cijelosti osiguravaju iz obveznoga zdravstvenog osiguranja, a koja ne terete sredstva bolničke zdravstvene ustanove.
Osigurana osoba ostvaruje pravo na navedene lijekove, ako ispunjava kriterije koji su uz pojedini lijek navedeni u osnovnoj listi lijekova.
Primjenu lijeka s popisa posebno skupih lijekova kod osigurane osobe odobrava povjerenstvo za lijekove bolničke zdravstvene ustanove u kojoj se osigurana osoba liječi.
Bolnička zdravstvena ustanova čije je povjerenstvo za lijekove odobrilo lijek, obvezna je dostaviti Zavodu dokumentaciju na temelju koje je odobren početak, odnosno nastavak primjene lijeka kod osigurane osobe, radi procjene kriterija u svrhu praćenja ishoda liječenja.
U slučaju prestanka primjene lijeka, radi praćenja ishoda liječenja, bolnička zdravstvena ustanova uz navedenu dokumentaciju obvezna je Zavodu dostaviti i dokumentaciju ili dokument kojim se navodi razlog prestanka primjene lijeka kod osigurane osobe. Način prikupljanja dokumentacije i praćenje ishoda liječenja utvrđuje općim aktom Zavod, uz prethodnu suglasnost ministra nadležnog za zdravstvo.
Mjere zdravstvene zaštite
Mjere zdravstvene zaštite iz obveznoga zdravstvenog osiguranja utvrđuje Zavod općim aktom, uz prethodnu suglasnost ministra nadležnog za zdravstvo, na temelju plana i programa mjera zdravstvene zaštite koji se donosi u skladu sa zakonom kojim se uređuje zdravstvena zaštita.
Na taj način će se Zavodu, kao osiguravatelju prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja koja uključuju i pravo na zdravstvenu zaštitu, a u skladu s osiguranim financijskim sredstvima i raspoloživim zdravstvenim kapacitetima, dati ovlaštenje da definira program mjera zdravstvene zaštite iz obveznoga zdravstvenog osiguranja te s tim u vezi i standard prava na zdravstvenu zaštitu koja će se osiguranim osobama osiguravati u okviru prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja koje provodi. To je temelj za ostvarivanje jednog od osnovnih načela na kojima počiva sustav obveznoga zdravstvenog osiguranja, odnosno načela jednakosti, prvenstveno u dijelu koji se odnosi na ostvarivanje prava na zdravstvenu zaštitu, koja se za sve osigurane osobe mora osigurati pod jednakim uvjetima u okviru propisanog standarda.
Opći akt donosi se u okviru utvrđenih prava osiguranih osoba u obveznom zdravstvenom osiguranju, u skladu s načinom provođenja zdravstvene zaštite iz obveznoga zdravstvenog osiguranja, elementima i kriterijima za definiranje ugovora o provođenju zdravstvene zaštite iz obveznoga zdravstvenog osiguranja i osiguranim financijskim sredstvima, pri čemu se u obzir uzimaju sljedeći kriteriji: mreže javne zdravstvene službe, načela zdravstvene zaštite, organizacijski oblici obavljanja zdravstvene djelatnosti, te financijski plan Zavoda kojim su osigurana sredstva za provedbu prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja.
Tako donesenim planom i programom mjera zdravstvene zaštite iz obveznoga zdravstvenog osiguranja, a koji će biti usklađen s osiguranim financijskim sredstvima, omogućit će se preciznije planiranje potrebnih medicinskih usluga u okviru zdravstvenog standarda za osigurane osobe Zavoda iz obveznoga zdravstvenog osiguranja. Na taj način će se postići racionalizacija troškova te bolja raspodjela raspoloživih sredstava za zdravstvenu zaštitu iz obveznoga zdravstvenog osiguranja i poboljšanje kvalitete usluga koje se u okviru prava na zdravstvenu zaštitu osiguravaju za osigurane osobe Zavoda uz smanjenje listi čekanja na zdravstvenu zaštitu. Ujedno, će se tako uz iste troškove moći osigurati veći opseg i kvaliteta zdravstvene zaštite te njezina bolja dostupnost i pravodobnost osiguranim osobama kada im je zdravstvena zaštita potrebna.
Financiranje obveznoga zdravstvenog osiguranja
Prihod od obveznoga osiguranja od automobilske odgovornosti uplaćuju društva za osiguranje u visini od 5 % naplaćene funkcionalne premije osiguranja od obveznoga osiguranja od automobilske odgovornosti na ime troškova za zdravstvenu zaštitu koja je posljedica ozljeda prouzročenih od strane vlasnika, odnosno korisnika osiguranoga motornog vozila.
Društva za osiguranje obvezna su sredstva od prihoda od obveznoga osiguranja od automobilske odgovornosti u propisanom iznosu uplatiti do 10. u mjesecu za prethodni mjesec na ukupan iznos naplaćene funkcionalne premije osiguranja od obveznoga osiguranja. Također, društva za osiguranje obvezna su Ministarstvu financija, Poreznoj upravi podnijeti izvješće o obračunatim i uplaćenim mjesečnim sredstvima od prihoda od obveznoga osiguranja od automobilske odgovornosti do 15. u mjesecu za prethodni mjesec.
Nadzor nad provedbom Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju u dijelu kojim se uređuje prihod obveznoga zdravstvenog osiguranja po osnovi prihoda od obveznoga osiguranja od automobilske odgovornosti provodi Ministarstvo financija, Porezna uprava.
Ugovaranje zdravstvene zaštite
Zavod općim aktom utvrđuje cijene usluga zdravstvene zaštite iz obveznoga zdravstvenog osiguranja najmanje jednom u pet godina, a revidira ih najmanje jednom godišnje.
Prilikom utvrđivanja rokova za plaćanje računa ugovornim subjektima Zavoda za pruženu zdravstvenu zaštitu primjenjuje se Zakon kojim se uređuje financijsko poslovanje i predstečajna nagodba.
Propisuje se iznimka u vezi s ugovaranjem provođenja zdravstvenih usluga, na način da Zavod može, na zahtjev Ministarstva nadležnog za zdravstvo, ako se na temelju praćenja listi čekanja utvrdi značajno produženje čekanja na određene zdravstvene usluge iz obveznoga zdravstvenog osiguranja, raspisati natječaj u skladu s općim aktom Zavoda i ugovoriti provođenje tih zdravstvenih usluga s pojedinim zdravstvenim ustanovama i privatnim zdravstvenim radnicima. Na taj način pridonijet će se smanjivanju listi čekanja, koje već godinama stvaraju probleme u zdravstvenom sustavu.
Pravo na zdravstvenu zaštitu
Povećava se iznos sudjelovanja u troškovima zdravstvene zaštite za pojedine zdravstvene usluge, te maksimalan iznos sudjelovanja osiguranih osoba u troškovima zdravstvene zaštite. Naime, osigurane osobe obvezne su sudjelovati u troškovima zdravstvene zaštite u visini od 20 % pune cijene zdravstvene zaštite, a koji iznos ne može biti manji od propisanih postotaka proračunske osnovice.
Shodno tome, uvećava se sudjelovanje u troškovima zdravstvene zaštite, i to za:
Uz to, povećava se i maksimalni iznos sudjelovanja osiguranih osoba u troškovima zdravstvene zaštite sa 60,13 % proračunske osnovice (265,44 eura) na 120,26 % proračunske osnovice (530,88 eura), a čime će se pridonijeti održivosti zdravstvenog sustava.
Treba istaknuti da navedena zakonska pravila o povećanju stupaju na snagu 1. siječnja 2024. godine. Naime,odgoda od stupanja na snagu tih pravila propisuje se radi prilagodbe sustava povećanju iznosa sudjelovanja osiguranih osoba u troškovima zdravstvene zaštite za pojedine zdravstvene usluge.
Bernard Iljazović
